El síndrome vestibular agudo se caracteriza por la instauración rápida de un cuadro de vértigo, náuseas /vómitos e inestabilidad para la marcha asociados a intolerancia a los movimientos cefálicos y nistagmus. Todo ello puede durar días o semanas. La causa se supone que es vírica (neuritis vestibular o laberintitis) y es un motivo muy frecuente de consulta en los servicios de Urgencias.
Sin embargo, algunos de los pacientes con síndrome vestibular agudo padecen en realidad un ictus cerebeloso o troncoencefálico. Hay incluso estudios observacionales que llegan a cifrar en más de un 25% el número de pacientes con síndromes vestibulares agudos que padecen en realidad infartos de circulación posterior (Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease? Acta Neurol Scand. 1995;91:43–48.).
Desgraciadamente la sensibilidad de la TAC craneal es muy escasa para diagnosticar los ictus de circulación posterior y se han publicado estudios con RM falsamente negativa en ictus de esa localización (Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D, Crozier S, Marro B, Samson Y, Rancurel G, Marsault C. False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:1434–1440).
Clásicamente, desde el punto de vista semiológico, se ha puesto el énfasis en el hallazgo de signos cerebelosos explícitos o de disfunción de vías largas como clave para diferenciar el vértigo central del periférico, pero la efectividad de esta aproximación no es muy buena. En contrapartida, podría ser el análisis cuidadoso de los movimientos oculares el que nos diera la pista diagnóstica principal.
En 1988 se describió el test de impulso cefálico horizontal para explorar el reflejo óculo-vestibular. Se imprime un giro lateral brusco a la cabeza del paciente hacia la derecha o hacia la izquierda y se le pide que mantenga la mirada fija en un objeto situado delante (nuestra nariz, por ejemplo). Los estudios realizados desde entonces demuestran que, en presencia de un síndrome vestibular agudo, la normalidad del test de impulso cefálico horizontal es un buen predictor de vértigo central, mientras que la anormalidad del test señala casi indudablemente hacia un problema periférico. Sin embargo se han descrito pacientes con anormalidad del test e infartos en la región pontina lateral, lo que resta valor a la prueba. En el vídeo a continuación se puede ver un test de impulso cefálico positivo (patológico) hacia la izquierda.
Otro predictor de patología central en el síndrome vestibular agudo es el nistagmus. El síndrome vestibular agudo se asocia con un nistagmus predominantemente horizontal que bate sólo en una dirección y se incrementa cuando el paciente mira en la dirección de la fase rápida del nistagmus. El nistagmus vertical o de torsión, en este contexto, es un indicador fiable de patología central. El problema es que la mayoría de los ictus que se presentan como síndrome vestibular agudo tienen un nistagmus predominantemente horizontal. Aquí se puede ver un nistagmus vertical en un paciente con un ictus troncoencefálico.
El tercer signo clínico que puede ser útil a la cabecera del enfermo es la desviación oblicua de la mirada. Se trata de una desalineación vertical de los ojos que resulta de un disbalance del tono vestibular derecha-izquierda. Se considera un signo bastante específico de patología central. El Dr. Gamal Sobhy nos lo enseña en este vídeo.
En el año 2009 el grupo que dirige el Dr. David Newman-Toker propuso combinar estas tres exploraciones clínicas en un intento de lograr la mejor sensibilidad y especificidad en la diferenciación clínica del vértigo central y el periférico. Llamaron a la exploración combinada HINTS (Head Impulse-Nistagmus-Test of Skew) y los resultados del estudio que publicaron son de extraordinario interés.
- En primer lugar demostraron que la desviación oblícua de la mirada está fuertemente asociada a la existencia de un infarto, sobre todo en el bulbo lateral o la protuberancia.
- En segundo lugar demostraron que cualquiera de los tres signos es capaz de diferenciar vértigo central de periférico con mayor potencia que todos los signos neurológicos tradicionales combinados.
- En tercer lugar demostraron que un resultado HINTS "benigno" es capaz de descartar a la cabecera del enfermo la existencia de un vértigo central mejor que una RM con difusión realizada en las primeras 24-48 horas de los síntomas.
Todo ello tiene importancia si consideramos que, según algunos estudios, la tasa de diagnósticos incorrectos de ictus de circulación posterior cuya forma de presentación es un vértigo, llega al 35% (Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006;37:2484–2487), lo que puede acarrear un pronóstico desfavorable en una buena proporción de ellos (Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA. Pitfalls in the diagnosis of cerebellar infarction. Acad Emerg Med. 2007;14:63–68). Los errores diagnósticos son más frecuentes en pacientes jóvenes, en quienes no se juzga probable a priori que padezcan un ictus, y la causa con frecuencia es una disección de la arteria vertebral.
En el siguiente texto de la Universidad Washington de St. Louis hacen un buen repaso del tema:
Todo ello tiene importancia si consideramos que, según algunos estudios, la tasa de diagnósticos incorrectos de ictus de circulación posterior cuya forma de presentación es un vértigo, llega al 35% (Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006;37:2484–2487), lo que puede acarrear un pronóstico desfavorable en una buena proporción de ellos (Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA. Pitfalls in the diagnosis of cerebellar infarction. Acad Emerg Med. 2007;14:63–68). Los errores diagnósticos son más frecuentes en pacientes jóvenes, en quienes no se juzga probable a priori que padezcan un ictus, y la causa con frecuencia es una disección de la arteria vertebral.
En el siguiente texto de la Universidad Washington de St. Louis hacen un buen repaso del tema:
Y en este vídeo el Dr. Newman-Toker nos muestra cómo se hace la exploración completa:
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